[ 3 possibilités pour remplir la case du médecin:
1) Faire tamponner et signer par un médecin
2) Faire tamponner et signer au Centre Médical Scolaire à Hamuta
3) Fournir des photocopies des pages vaccins dans le carnet de santé de votre enfant et vous signer à la place du médecin dans la petite case sur la fiche sanitaire.
(Agrafer ces photocopies avec la fiche sanitaire.) ]
Fiche sanitaire en format PDF : cliquez ici
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Service de la jeunesse et des
sports
FICHE SANITAIRE DE LIAISON |
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MINISTERE |
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour du mineur dans un centre de vacances ou de loisirs. Elle vous évite de vous démunir de son carnet de santé.
NOM du mineur :____________________________________ Prénom du mineur:_________________________________
Date et lieu de naissance : ________________________________________ Sexe Masculin ❑ Féminin ❑
Ecole :_________________________________________________________ Classe :______________________________
LA DURÉE DE VALIDITE DE CETTE FICHE SANITAIRE DE LIAISON EST DE UN AN. ELLE DOIT ETRE REMPLIE PAR LES PARENTS OU LE RESPONSABLE LEGAL DU MINEUR.
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VACCINATIONS Les vaccins obligatoires sont : ❑ à jour ❑ non à jour - Joindre une copie du carnet de santé (pages vaccinations). OU - En cas de perte du carnet de santé, faire viser ce document par votre médecin traitant ou le centre de médecine scolaire ou le dispensaire de votre localité. Date: Tampon et Visa du centre:
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I. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ETAT DE SANTE DU MINEUR
Suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
qOui ❑ Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants : (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom du mineur avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Quel est son médecin ou son dispensaire habituel ? NOM : Lieu d'exercice : N° téléphone :
Le mineur a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
qAsthme ❑ R.A.A. ❑ Epilepsie (ou autre malaise) avec risque de perte de connaissance
q Otite moyenne chronique Diabète ❑ Autres :
Quels sont les précautions à prendre et les soins éventuels à apporter :
A-t-il été malade ces 6 derniers mois ?❑ Oui ❑ Non Précisez :
A-t-il été opéré ces 6 derniers mois ? ❑ Oui Date : ❑ Non Précisez :
A-t-il des allergies (alimentaires, médicamenteuses ou autres) ? ❑ Oui ❑ Non
Si oui, précisez le type d'allergie, la cause, les signes apparents et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :
II. RECOMMANDATIONS DES PARENTS
Votre enfant présente-t-il :
q Un handicap physique limitant ses activités, son autonomie ou nécessitant un appareillage, un accompagnement spécifique? Précisez :
q Un handicap mental nécessitant une prise en charge spécifique ? Précisez :
q Un handicap sensoriel (troubles de la vision, difficultés auditives nécessitant un appareillage) ? Précisez :
q Un trouble du caractère, du comportement etlou des difficultés d'adaptation ?
Si oui, fait-il l'objet d'un suivi particulier (psychologue scolaire, pédopsychiatre, orthophoniste, psychomotricien) ? Précisez le traitement en cours selon les dernières recommandations du médecin sans oublier de fournir les médicaments prescrits et la copie de l'ordonnance :
ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
Le mineur peut-il pratiquer toutes les activités physiques ou sportives proposées lors du séjour ? ❑Oui❑ Non
Si non Précisez lesquelles :
S'il s'agit d'une maladie ou d'un handicap, joindre un certificat de contre indication à la pratique de ces activités physiques ou sportives (l'enfant ne doit pas y participer).
(Indiquer les nom, adresse, téléphone du médecin et/ou de l'assistant sanitaire qui portent les observations)
NB: L'administration se réserve le droit de vérifier ce document en demandant toute pièce justificative au directeur.
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IV. AUTRES RECOMMANDATIONS UTILES : · Le mineur porte-t-il des lunettes ou des lentilles ? ❑ Oui ❑ Non · Est-il muni d'un appareil dentaire ou auditif ? ❑ Oui ❑ Non · A-t-il des difficultés de sommeil ? ❑ Oui ❑ Non · L'enfant mouille-t-il son lit ? ❑ Oui ❑ Non · L'enfant sait-il nager ? ❑ Oui ❑ Non · S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ? ❑ Oui ❑ Non Avez-vous des recommandations particulières à signaler : |
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RESPONSABLE DU MINEUR :
NOM :__________________________ Lieu de résidence :___________________________ N° téléphone :_____________
Je soussigné(e), responsable légal du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J'autorise le responsable du centre à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur.
Date : Signature du responsable légal :
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR : Par le médecin :
Par l'assistant sanitaire :
[3 possibilités pour remplir la case du médecin:
1) Faire tamponner et signer par un médecin
2) Faire tamponner et signer au Centre Médical Scolaire à Hamuta
3) Fournir des photocopies des pages vaccins dans le carnet de santé de votre enfant et vous signer à la place du médecin dans la petite case sur la fiche sanitaire. (Agrafer ces photocopies avec la fiche sanitaire.)]
